Krankheits- und Todesfälle durch verunreinigte THC-Liquids in den USA

Zuletzt aktualisiert: 06.03.2020

Seit März 2019 kam es in den USA zu einer Häufung von Krankheitsfällen, die von den zuständigen Behörden CDC und FDA schnell mit der E-Zigarette in Verbindung gebracht wurden. Die ersten Fälle traten in Wisconsin, Minnesota und Illinois auf.

Laut CDC gibt es mittlerweile 2.807 Verletzte in 50 Staaten der USA, dem District of Columbia und zwei U.S.-Territorien (Puerto Rico und U.S. Virgin Islands) sowie 68 Todesfälle in 29 Staaten sowie dem District of Columbia, die auf das EVALI (E-cigarette, or Vaping, Product Use Associated Lung Injury) getaufte Phänomen zurückgeführt werden (Stand: 18.02.2020).
Etwa 66% der Patienten sind männlich, 76% unter 35 Jahre alt und 15% noch nicht volljährig (Daten von 2.668 der Patienten). Bei 2.022 Patienten ist bekannt, dass 82% von ihnen Produkte konsumierten, die THC enthielten, 33% sogar ausschließlich. Normale Liquids mit Nikotin wurden von 57% der Befragten benutzt, 14% gaben an, keine THC-Liquids konsumiert zu haben. (Stand: 14.12.2019)

Die meistgenutzten Marken von Produkten mit THC waren “Dank Vapes” (56%), TKO (15%), Smart Cart (13%) und Rove (12%). Dabei handelt es sich allerdings zumeist nicht um tatsächliche Firmen.

Seit dem 03. Dezember 2019 werden von der CDC keine Fälle von EVALI mehr gezählt, die nicht stationär in Krankenhäusern behandelt werden müssen. Es wurden daher 175 bereits aufgeführte Fälle aus der Statistik entfernt. Begründet wird dieser Schritt damit, dass Patienten mit EVALI Symptome aufweisen, die Fällen von Erkältungen oder anderen Atemwegserkrankungen ähneln. Es könne also schwierig sein, EVALI von diesen Erkrankungen zu unterscheiden.
Zudem sei zu erwarten, dass in der Grippesaison eine große Menge von Atemwegserkrankungen auftreten, was die Ermittlungen zusätzlich unnötig erschweren würde.

Die Zahl der gemeldeten Neuerkrankungen, die stationär behandelt werden müssen, geht kontinuierlich zurück bzw. verbleibt mittlerweile auf einem sehr niedrigen Niveau. Das Maximum an Neuerkrankungen lag bei 237 Patienten Mitte September und sank auf 4 Fälle Mitte Februar.

Die CDC hat am 25.02.2020 bekanntgegeben:

“Due to continued declines in new EVALI cases since September 2019, and the identification of vitamin E acetate as a primary cause of EVALI, today’s release is the final biweekly CDC update on the number of hospitalized EVALI cases and deaths nationally.”

(Aufgrund des anhaltenden Rückgangs neuer EVALI-Fälle seit September 2019 und der Identifizierung von Vitamin E-Acetat als Hauptursache für EVALI ist die heutige Veröffentlichung das letzte zweiwöchentliche CDC-Update zur Anzahl der landesweit an EVALI Erkrankten und Verstorbenen.)


Bekannt ist außerdem, dass es sich bei fast allen THC-Liquids um illegale Produkte handelte, die zumeist in sog. Pop-Up-Shops oder auf der Straße gekauft wurden. Außerdem wurden bereits Personen wegen der Herstellung bzw. dem Verkauf von THC-Liquids verhaftet.

Schon aus den empirischen Daten wird deutlich, dass die klassische E-Zigarette als Auslöser dieser Verletzungen und Todesfälle kaum in Frage kommt.

“Dass die Probleme innerhalb eines kurzen Zeitraums auftraten und vor allem junge Menschen betroffen sind, spricht aus Sicht des BfR dafür, dass eher ein begrenztes Problem vorliegt.” BfR am 17.10.2019

Ein überwältigend großer Teil der Patienten hatte zugegeben, Liquids mit THC gedampft zu haben, viele davon sogar ausschließlich. Die Vermutung, dass ein kleiner Teil der Patienten den Konsum einer illegalen Droge lediglich nicht zugeben wollte, drängt sich nicht nur auf, sondern scheint schlüssig. In diesem Zusammenhang ist es ein unverständliches Versäumnis des CDC, dass es keine Empfehlung herausgegeben hatte, die Patienten einem THC-Urin-Test zu unterziehen.
Hinzu kommt, dass in allen untersuchten THC-Liquids vom Schwarzmarkt entweder Tocopherylacetat (Vitamin-E-Acetat) oder Myclobutanil, ein Fungizid, durch das beim Erhitzen Cyanwasserstoff entstehen kann, gefunden wurden1. In klassischen Liquids waren keine verdächtigen Stoffe nachzuweisen.

Die Biopsien des Lungengewebes von 17 Patienten (Veröffentlicht am 02. Okt. 2019 im “New England Journal of Medicine”) zeigten akute Entzündungen der Lunge, verursacht durch toxische Stoffe. Die Schlussfolgerung der an der Veröffentlichung beteiligten Ärzte, es seien keine Anzeichen einer Lipidpneumonie gefunden worden, wurde von Prof. Dr. Michael Siegel, vom Department of Community Health Sciences an der Boston University School of Public Health, angezweifelt. Die Ergebnisse der Untersuchungen könnten durchaus auch auf eine Lipidpneumonie hindeuten, so Siegel.
Deutlich wird allerdings in jedem Fall, dass diese Verletzungen kaum Folge einer chronischen Erkrankung sein können, sondern auf einen relativ akuten Verlauf hindeuten. Das ist ein weiteres klares Indiz dafür, welches gegen die klassische E-Zigarette als Verdächtigen spricht. Denn viele der Patienten konsumierten bereits seit Jahren nikotinhaltige Liquids und hatten erst kurz vor den Vorfällen mit dem Dampfen von THC-Liquids begonnen.

Im Oktober hatte sich Dr. Dana Meaney-Delman, Leiterin des “Command Center” der CDC, zum ersten mal eindeutig zu den Vorfällen geäußert:

“We’ve narrowed this clearly to THC-containing products that are associated with most patients who are experiencing lung injury.” (am 25.10.2019 im NPR)

Wir haben dies eindeutig auf THC-haltige Produkte eingegrenzt, die mit den meisten Patienten mit Lungenverletzungen in Zusammenhang stehen.

CDC bestätigt Vitamin-E-Öl als wahrscheinlichste Ursache

Am 08.11.2019 veröffentlichte das CDC2, dass bei 29 Patienten der sog. EVALI die Lungenflüssigkeit (gewonnen durch BAL) untersucht werden konnte. In allen Proben wurde Tocopherylacetat (Vitamin-E-Acetat) nachgewiesen. 23 dieser 29 Patienten gaben an, ob sie THC konsumiert hatten oder nicht. In den Proben aller 23 Patienten wurde THC oder Metaboliten davon gefunden, obwohl drei Patienten angegeben hatten, kein THC konsumiert zu haben. Bei lediglich 16 Patienten wurden Abbauprodukte von Nikotin nachgewiesen.
Die CDC schlussfolgerte in ihrer Veröffentlichung:

“These findings provide direct evidence of vitamin E acetate at the primary site of injury among EVALI patients and are consistent with FDA product testing and media reports of state public health laboratory testing documenting vitamin E acetate in product samples used by EVALI patients […]. Other diluents and additives of concern (e.g., plant oils, MCT oil, petroleum distillates, and diluent terpenes) were notably not detected in BAL fluid specimens from EVALI patients.”

Auch, wenn das CDC nicht ausschließen wollte, dass noch andere Stoffe eine Rolle spielen könnten, legten diese Ergebnisse bereits nahe, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlich Tocopherylacetat die Ursache für die Verletzungen und Todesfälle in den USA ist.
Dass bei drei Patienten der Konsum von THC nachgewiesen werden konnte, obwohl sie diesen zuvor abgestritten hatten, unterstützte zudem die These, dass viele Patienten (wissentlich oder unwissentlich) fälschlicherweise angegeben hatten, keine Liquids mit THC (sog. E-Joints) konsumiert zu haben. Man konnte also davon ausgehen, dass in allen Fällen verunreinigte THC-Liquids die entscheidende Rolle gespielt hatten.

Bereits in einer Veröffentlichung des BfR vom 17.10.2019 sagte dazu BfR-Präsident Prof. Dr. Dr. Andreas Hensel:

“Konsumenten von E-Zigaretten in Deutschland drohen nach aktuellem Kenntnisstand keine erhöhten Risiken, sofern sie Produkte verwenden, die europäischen und deutschen Regelungen entsprechen.”

Weiter untermauert wurde diese Annahme durch Erkenntnisse der CDC aus Minnesota vom 26.11.2019, nach denen in 24 untersuchten Liquids von 11 Patienten Tocopherylacetat nachgewiesen werden konnte. In THC-Liquids, die 2018, vor den ersten Fällen von EVALI, untersucht worden waren, wurde hingegen zum damaligen Zeitpunkt kein Tocopherylacetat nachgewiesen.

Weitere Studie bestätigte Tocopherylacetat (Vitamin-E-Acetat) als Verurdsacher von EVALI.
In einer im “New England Journal of Medicine” veröffentlichten Studie3 vom 20. Dezember 2019 wurde die Lungenflüssigkeit (gewonnen durch BAL) von 51 EVALI-Patienten aus 16 Bundesstaaten untersucht. Davon waren 25 bestätigte Fälle und 26 Verdachtsfälle. Zudem wurden Daten von 99 gesunden Menschen aus einer anderen Studie als Vergleich genommen. Diese Gruppe bestand aus 52 Nichtrauchern/Nichtdampfern, 18 Dampfern und 29 Rauchern. In keiner Probe dieser Vergleichsgruppe konnte Tocopherylacetat oder ein anderer verdächtiger Stoff nachgewiesen werden.
Demgegenüber fand man in den Proben von 48 der 51 Erkrankten Tocopherylacetat. Die drei Patienten, bei denen kein Tocopherylacetat nachgewiesen werden konnte, gehörten zu den Verdachtsfällen. In einem Fall wurde zusätzlich zum Tocopherylacetat Kokosnussöl gefunden, in einem Fall ausschließlich Limonen. Ansonsten fand man keinen anderen verdächtigen Stoff.

Bei 40 von 47 Patienten wurde THC (oder Metaboliten) in der Lungenflüssigkeit gefunden. 11 Patienten hatten angegeben, kein THC konsumiert zu haben, bei 9 von ihnen wurde dennoch THC in der Probe gefunden. Von insgesamt 50 Patienten, bei denen Laborwerte vorlagen oder die Angaben zum THC-Konsum gemacht hatten, konnte bei 47 entweder THC nachgewiesen werden oder sie hatten selbst berichtet, THC genutzt zu haben. Nikotin (oder Metaboliten) wurde in 30 von 47 Proben gefunden.

Was ist Tocopherylacetat (Vitmain-E-Acetat) und wofür wird es in THC-Liquids verwendet?

Tocopherylacetat, auch Vitamin-E-Acetat oder Vitamin-E-Öl genannt, ist ein synthetisches Vitamin-E-Derivat. Es zählt zu den Provitaminen und wird im Körper direkt zu Vitamin E umgewandelt. Verwendet wird es in der Kosmetik, in Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln sowie von der Nahrungsmittelindustrie. Tocopherylacetat ist stabiler als Vitamin E und kann daher länger gelagert werden. Da es im Körper einfach nur zu “aktivem” Vitamin E umgewandelt wird, ist es bei der Aufnahme über die Haut oder den Magendarmtrakt unproblematisch. Allerdings ist Vitamin-E-Acetat ein Lipid, ein nicht in Wasser lösliches (fettes) Öl.
Die Inhalation eines fetten Öls führt jedoch in den meisten Fällen zu einer sog. Lipidpneumonie. Und genau das war die Ursache für die Verletzungen und Todesfälle in den USA.

Tocopherylacetat wurde in illegalen THC Liquids aus einem ganz einfachen Grund eingesetzt: Es ist dickflüssig. Da nämlich auch das sog. THC-Öl dickflüssig ist, vermittelt ein zähflüssiges Liquid dem Kunden einen hohen THC-Anteil. Einige Händler wollten also durch das Beimischen von Tocopherylacetat die Menge an teurem THC reduzieren, ohne dass das Liquid dünnflüssiger wird. Einige THC-Liquids enthielten bis zu 80% Vitamin-E-Acetat.
Es war also nur eine Frage der Zeit, bis es zu einer Vielzahl von Problemen kam, die mit dem Einatmen von fetten Ölen einhergehen.

Tocopherylacetat wird in normalen Liquids nicht verwendet und es gibt auch keinen logischen Grund, es in normalen Liquids einzusetzen. Auch in THC-Liquids kam es nur zum Einsatz, um den Kunden zu täuschen.

Können diese Erkrankungen auch in Deutschland auftreten?

Da das Problem in den USA nichts mit normalen Liquids zu tun hat, sondern es um verunreinigte illegale THC-Liquids geht, besteht für einen Konsumenten klassischer Liquids in Deutschland grundsätzlich keine Gefahr.

Diese Problematik kann man als typisch für illegale THC-Liquids bezeichnen. Legale THC-Liquids werden enthalten kein Vitmain-E-Öl.

Normale Liquids enthalten grundsätzlich keine fetten Öle. Außerdem werden diese Liquids unter hohen hygienischen Standards hergestellt, somit kann man Verunreinigungen in der Regel ausschließen. Bis heute ist auch noch kein Fall von verunreinigten Liquids im deutschen Handel bekannt. Die Inhaltsstoffe werden zudem noch durch das Lebensmittelrecht und die Tabakerzeugnisverordnung geregelt.

Daher ist die Wahrscheinlich, dass es einen gleichen Fall wie in den USA auch in Deutschland gibt, vergleichsweise gering.

Die von einigen Dampfgegnern vorgebrachte Befürchtung, Lipidpneumonien könnten auch durch das im Liquid enthaltene Glycerin verursacht werden, entbehrt jeder sachlichen Grundlage. Glycerin ist zwar Bestandteil aller natürlichen Fette und Öle, es ist selber jedoch ein Alkohol und bei Inhalation harmlos.

Die ETHRA (European Tobacco Harm Reduction Advocates) hatte am 05. Oktober 2019 davor gewarnt, dass auch in Europa eventuell THC und CBD Kartuschen verkauft werden, die Verunreinigungen enthalten könnten. Nähere Informationen wurden jedoch nicht genannt.
THC-Liquids sind in Deutschland illegal. Liquids mit CBD sollten auf jeden Fall von einer vertrauenswürdigen Quelle bezogen werden.

Erste Fälle in Deutschland?

Es sind 13 Fälle in Bremerhaven bekannt geworden, bei denen Jugendliche im Alter von 15 bis 17 Jahren mit gesundheitlichen Probleme wie Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen, Herzrasen oder Schwindel in Krankenhäuser eingeliefert wurden. Zuvor hatten sie, nach Polizeiangaben, eine Mischung aus synthetischen Cannabinoiden und einem starken Schmerzmittel  gedampft. Es hat sich demnach nicht um handelsübliche Liquids gehandelt.
Diese Fälle sind mit denen in den USA nur bedingt zu vergleichen, bei denen es sich hauptsächlich um Lipidpneumonien handelt. Die Fälle in Bremerhaven sind stattdessen ganz schlicht Substanzmissbrauch. Symptome und Auslöser sind also verschieden, gleich ist allerdings, dass illegale Liquids mit Drogen die entscheidende Rolle gespielt haben.

Auch die Fälle im Lahn-Dill-Kreis (acht Personen im Alter zwischen 14 und 22 Jahren) wurden durch vermutlich mutwillig gepanschte Liquids verursacht. Ebenso wie bei den Fällen in Hamburg handelte es sich jedoch nicht um die selbe Symptomatik wie in den USA, sondern um Substanzmissbrauch.

Erster Fall in Belgien?

In Belgien starb ein achtzehnjähriger Mann an den Folgen einer Lungenentzündung nach 26 Tagen in künstlichem Koma. Zuvor hatte ihm ein Freund offensichtlich ein CBD-Liquid zu seinem 18. Geburtstag geschenkt.
Viel spricht dafür, dass es der erste Fall außerhalb der USA sein könnte, der ebenfalls auf fettes Öl im Liquid zurückzuführen ist.
Allerdings hat auch dieser Fall mit normalen Liquids (mit oder ohne Nikotin) nichts zu tun.

Fazit

Es handelt sich bei EVALI nicht um ein Problem mit klassischen nikotinhaltigen Liquids, sondern um ein Problem mit illegalen THC-Liquids (sog. E-Joints), die mit Tocopherylacetat gestreckt worden sind. Was mittlerweile auch deutlich sowohl von der FDA als auch dem CDC kommuniziert wird.

Es gilt weiterhin: Bis heute ist noch keiner durch die klassische E-Zigarette erkrankt, geschweige denn davon gestorben.

Umfangreiches Video von Prof. Dr. Bernd Mayer zu dem Thema:


1) NBCNews: Tests show bootleg marijuana vapes tainted with hydrogen cyanide
2) CDC: Evaluation of Bronchoalveolar Lavage Fluid from Patients in an Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use–Associated Lung Injury — 10 States, August–October 2019
3) Benjamin C. Blount (et al.): Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALI

Weitere Quellen:

Dr. K. Farsalinos: The witch hunt against e-cigarettes continues while people get sick from illicit THC and remain uninformed

Dr. Michael Siegel: CDC Finally Admits that Black Market THC Vape Carts are a Major Culprit in Respiratory Disease Outbreak
Dr. Michael Siegel: CDC’s Failure to Demand Urine THC Testing of All Outbreak Patients is Inexcusable and is Putting the Entire Nation at Risk
Dr. Michael Siegel: New Mayo Clinic Study Further Implicates Contaminated THC Oils in Respiratory Disease Outbreaks and Refutes Claim that Store-Bought Nicotine E-Liquids are Involved
Dr. Michael Siegel: Utah Department of Health Concludes that THC Vape Cartridges are Causing Respiratory Disease Outbreak; Issues Specific Warning against Use of THC Oils

VdeH: E-Zigaretten nicht ursächlich für Lungenerkrankungen; Mahnung zur journalistischen Sorgfalt

Informationsseite “E-Zigaretten sind nicht schuld”

FDA: Vaping Illness Update: FDA Warns Public to Stop Using Tetrahydrocannabinol (THC)-Containing Vaping Products and Any Vaping Products Obtained Off the Street

Interview in der Egarage: „Wenn nicht experimentiert wird, besteht keine erhöhte Gefahr“

Video auf YouTube von Prof. Dr. Bernd Mayer: Dampfen statt Rauchen Teil 22 – Tödliches Dampfen in USA (Teil 3)

ÄrzteZeitung: Branche warnt vor illegalen E-Joints

PIX11.com: 7 people arrested in illegal THC vape bust in Bergen County: prosecutor (Archive.org)

Vapers.guru: Tödlicher Dampf: Verhaftungswelle in den USA

CDC: E-cigarette Use, or Vaping, Practices and Characteristics Among Persons with Associated Lung Injury — Utah, April–October 2019

NPR.org: Behind The Scenes Of CDC’s Vaping Investigation

CDC: Update: Characteristics of Patients in a National Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use–Associated Lung Injuries — United States, October 2019

Public Health England: Vaping and lung disease in the US: PHE’s advice

Ortspolizeibehörde Bremerhaven: Gefährliche Zusätze festgestellt

Leafly.com: From ‘Veronica Mars’ to toxic vapes: The rise and fall of Honey Cut

BfR: „Dampfen“: BfR rät vom Selbstmischen von E-Liquids ab

CDC: Characteristics of E-cigarette, or Vaping, Products Used by Patients with Associated Lung Injury and Products Seized by Law Enforcement — Minnesota, 2018 and 2019

Bryan Duffy et al.: Analysis of Cannabinoid-Containing Fluids in Illicit Vaping Cartridges Recovered from Pulmonary Injury Patients: Identification of Vitamin E Acetate as a Major Diluent

BfR: Offene Fragen zum Risiko durch Vitamin-E-Acetat in E-Zigaretten

Benjamin C. Blount et al.: Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALI

CDC: E-cigarette, or Vaping, Product Use–Associated Lung Injury Among Clusters of Patients Reporting Shared Product Use — Wisconsin, 2019


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